我国2005年制定的《慢性乙型肝炎防治指南》提出乙肝治疗的总体目标是：“最大限度地长期抑制或消除HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、肝细胞癌及其并发症的发生，从而改善患者生活质量和延长生存时间”。慢性乙型肝炎治疗主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎保肝、抗纤维化和对症治疗，其中抗病毒治疗是关键。在抗病毒治疗中如何做到个体化用药，北京大学第一医院王贵强教授为我们作了如下解答。
一、抗病毒治疗的时机
抗病毒治疗是病因的治疗，国内外专家都在强调。它的适应症有：
1、慢性乙肝患者，包括e抗原阳性及阴性患者。
2、有转氨酶升高，肝脏有炎症坏死的。
3、肝硬化，包括失代偿期及代偿期。
4、e抗原阳性，病毒达105就要治疗；e抗原阴性，病毒达104就要治疗，转氨酶达正常值的二倍。
慢性乙肝不可能每月检查，查时也不一定正好是转氨酶升高。转氨酶达不到正常值的二倍，但反复升高，DNA大于105，肝脏有病变，可以考虑抗病毒治疗。劳累、熬夜、腹泻、感冒等都会引起转氨酶长高。治疗前排除其它原因，然后用保肝药；如果转氨酶仍高，则要考虑抗病毒治疗。无肝硬化、无失代偿可随访。
代偿期肝硬化，DNA大于105，e抗原阳性及e抗原阴性，DNA大于104，转氨酶升高都要抗病毒治疗。
失代偿期肝硬化：只要DNA阳性都要治疗，用抗病毒治疗控制病情。美国《指南》中指出只要DNA阳性，不管转氨酶是否升高都要抗病毒治疗。
免疫抑制剂：如肿瘤化疗的患者，乙肝病毒表面抗原阳性，要抗病毒防止乙肝复发。
我国《慢性乙型肝炎防治指南》中一般适应证包括：
(1) HBV DNA ≥105 拷贝/m l (HBeAg 阴性者为≥104 拷贝/ml)；
(2) ALT≥ 2×ULN；如用干扰素治疗，ALT 应≤10×ULN，血总胆红素水平应<2×ULN；
(3) 如ALT <2 ×ULN， 但肝组织学显示Knodell HAI ≥4，或≥G2
炎症坏死。
具有(1)并有(2) 或 (3)
的患者应进行抗病毒治疗；对达不到上述治疗标准者，应监测病情变化，如持续HBV
DNA 阳性，且ALT 异常，也应考虑抗病毒治疗 (III)。
应注意排除由药物、酒精和其他因素所致的ALT
升高，也应排除因应用降酶药物后ALT
暂时性正常。在一些特殊病例如肝硬化，其AST 水平可高于ALT
，对此种患者可参考AST 水平。
二、 如何做到个体化用药
目前治疗乙肝的药物主要有三类，一是干扰素，二是核苷类药物，三是免疫调节剂。干扰素起效慢，但一旦起效则药效持久；副作用是产生耐药。
个体化用药包括药物的选择、适应症、疗程及停药指标，不同专家有不同看法和治疗方案。个人认为对初次治疗的患者，e抗原阳性，DNA数值不是特别高的慢性乙肝，建议先用干扰素治疗。这部分人群通过合理治疗，有效可达20%-30%；一是有效持久应答高，就可以发挥人体自身的免疫调节系统，抗病毒最终都要靠机体免疫调节系统来对抗病毒。核苷类药物口服方便、副作用小，但会导致病毒变异，对于初次用干扰素治疗无效的患者可以用核苷类药物治疗。个体化用药，个人认为可以从以下几个方面考虑：
1、首选
初次治疗要避免耐药及无效，适应症的选择非常重要，一定要排除其它原因引起的转氨酶升高。
2、疗程
用普通、长效干扰素治疗半年，从循证医学的角度，普通干扰素治疗半年后有效，要继续抗病毒治疗加强疗程，提高免疫应答。
3、e抗原阴性 出现免疫应答，要治疗二年半；e抗原阳性要治疗二年。
4、年龄大、肝脏基础不好、失代偿期、e抗原阳性的患者究竟要治疗多长时间目前还未明确。
三、停药指征
停药要看肝脏组织内CDNA模板是否下降，如CDNA模板没有下降，则停药肯定复发；出现e抗原血清转换，巩固治疗后有持久免疫应答则可停药。
四、综合各方面情况合理用药
慢性乙型肝炎患者的抗病毒治疗一定要在医生的指导下进行，定期随访，复查肝功能、肾功能、病毒指标（包括“二对半”、病毒定量、病毒变异情况）、血常规等。不能自行买药，随意吃药，随意停药。医生会根据病情发展、治疗反应、可能出现的副作用等，及时调整用药，决定疗程，以期达到最佳治疗效果，最大程度上减少肝硬化、肝细胞肝癌的发生。
病毒数量是反应病毒的复制能力，病毒载量下降是好迹象，但并不等于疾病康复了；转氨酶正常也并不等于肝脏无炎症或坏死；e抗原血清转换说明病毒数量有所下降，e抗原消失也不等于病毒消失。如果DNA水平下降，但e抗原阳性，也不能停药。因此，要综合各种指标，根据检查情况判断如何用药。（原载：三九健康网
责任编辑：王海娥） |
